………………………………….	                                                                  …………………………..
              (pieczątka przedsiębiorcy)                                                                                                                (miejscowość, data)

Oświadczenie

Oświadczam, że na bocznicy kolejowej pełna nazwa bocznicy kolejowej 
nie jest wykonywany przewóz koleją towarów niebezpiecznych w rozumieniu ustawy o przewozie towarów niebezpiecznych oraz Regulaminu międzynarodowego przewozu kolejami towarów niebezpiecznych (RID) i / lub Zał. 2 do SMGS.

……...………….………………………
(data i podpis wnioskodawcy 
zgodny z zasadami reprezentacji wnioskodawcy 
lub udzielonym pełnomocnictwem)

UWAGA: