…………………………….	                                                                        …………………………..
              (pieczątka przedsiębiorcy)                                                                                                                (miejscowość, data)

Oświadczenie

Oświadczam, że pojazdy kolejowe eksploatowane na bocznicy pełna nazwa bocznicy kolejowej posiadają aktualne świadectwa sprawności technicznej.

…...………….……………………… 
(data i podpis wnioskodawcy 
zgodny z zasadami reprezentacji wnioskodawcy 
lub udzielonym pełnomocnictwem)

UWAGA: